Bewerberfragebogen für einen Therapieplatz
Angaben zu deiner Person
Aktuelle Adresse
Fragen zu deinem Suchtverlauf
Therapievorbereitung
Finanzielle Situation
1. Wurde der Antrag auf Kostenübernahme bereits gestellt?
Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation
1. Allgemeine Angaben
2. Medizinischer Verlauf
Anlage
z.B. Suchtlebenslauf (nur .pdf und .jpg – max. 2 MB pro Datei)
Schweigepflichtentbindung
Hiermit entbinde ich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie alle im Rahmen meiner Behandlung und Betreuung beteiligten Personen/Institutionen der Einrichtung Life Challenge Fehmarn e.V. von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht.
Die Entbindung ist auf die für das Bewerbungs- und Behandlungsverfahren erforderlichen Informationen und Unterlagen begrenzt.
Zweck der Schweigepflichtentbindung:
Informationsaustausch zur Klärung, Aufnahme und Durchführung der Suchtbehandlung sowie ggf. für Betreuung und Nachsorge.
Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.