Bewerberfragebogen für einen Therapieplatz

Angaben zu deiner Person

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Konfession

E-Mail *

Telefon *

Aktuelle Adresse

Straße, Nr. *

PLZ *

Stadt *

JVA

Übergangseinrichtung

Privat

Staatsangehörigkeit *

Aufenthaltsstatus

Gesetzl. Betreuer und Adresse

Schulabschluss

Berufsausbildung

Letzte Berufstätigkeit

Zeitraum (letzte Berufstätigkeit)

Krankenkasse

Versicherungsnr. Krankenkasse

Rentenversicherung

Versicherungsnr. Rentenversicherung

Aktuell in der stat. Entgiftung

Nein

Fragen zu deinem Suchtverlauf

1. Aktuelles Konsumverhalten

Ich bin clean

Ich werde substituiert

Ich plane einen klinischen Entzug

Ich konsumiere aktuell

Hauptsubstanz

3. Hast du bereits einen klinischen Drogenentzug absolviert?

Nein

Bereits wieviel mal?

Zuletzt

Name der Einrichtung

4. Hast du schon in der Vergangenheit an einer Psycho-/und oder Suchttherapie teilgenommen?

Nein

Bereits wieviel mal?

Zuletzt

Name der Einrichtung

Therapievorbereitung

1. Wirst du von einer Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe begleitet?

Nein

Ja, von

Name, Adresse, Telefonnummer

2. Was erwartest du von einer Suchtklinik mit einer christlichen Ausrichtung?

Finanzielle Situation

1. Wurde der Antrag auf Kostenübernahme bereits gestellt?

Nein

Deutsche Rentenversicherung

Krankenkasse

Sozialamt

Kostenzusage liegt vor von

2. Beziehst du aktuell Leistungen? Welche?

Lohn/ Gehalt

ALG 1

Krankengeld

Bürgergeld

Rente

Sozialhilfe

Asylbewerberleistungen

Ich habe noch keine Versorgungsanträge gestellt

Sonstige

Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation

1. Allgemeine Angaben

Größe

Gewicht

Wohlfühlgewicht

Allergien: wenn ja, welche?

2. Medizinischer Verlauf

Benötigst du Hilfsmittel? Wenn ja, welche?

Ist der Impfstatus aktuell (Tetanus, etc.)?

Nein

Sind Infektionskrankheiten bekannt?

Hepatitis

HIV

Andere

Ich hatte Krampfanfälle im Entzug

Ich habe Epilepsie

Wurdest du in den letzte 12 Monaten auf einer Intensivstation behandelt?

Nein

Ja, wegen

Leidest du zurzeit an einer akuten körperlichen Krankheit / Verletzung?

Nein

Ja, an

Leidest du unter Krankheiten in einem der folgenden Bereiche?

Diabetes

Herz / Lunge

Magen / Darm

Andere

Bist/ warst du aktuell in ärztlicher Behandlung?

Nein

Ja, bei

Folgende Behandlung ist noch nicht abgeschlossen:

Zahnarzt

Facharzt

Fragen zu deiner psychischen Verfassung (Zutreffendes ankreuzen)

AD(H)S

Psychose

Borderline

Essstörung

Zwangsstörung

PTBS

Bipolare Störung

Depression

Andere

Hast du jemals versucht, dir das Leben zu nehmen?

Nein

Ich bin aktuell in psychiatrischer Behandlung

Nein

Ambulant

Stationär

Bekommst du aktuell Medikamente verordnet?

Nein

Ja, folgende

Ich kann ärztliche Unterlagen von bisherigen Behandlungen zuschicken

Nein

Anlage

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Schweigepflichtentbindung

Hiermit entbinde ich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie alle im Rahmen meiner Behandlung und Betreuung beteiligten Personen/Institutionen der Einrichtung Life Challenge Fehmarn e.V. von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht.

Die Entbindung ist auf die für das Bewerbungs- und Behandlungsverfahren erforderlichen Informationen und Unterlagen begrenzt.

Zweck der Schweigepflichtentbindung:
Informationsaustausch zur Klärung, Aufnahme und Durchführung der Suchtbehandlung sowie ggf. für Betreuung und Nachsorge.
Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ich bestätige, die Informationen gelesen zu haben und willige hiermit in die beschriebene Datenweitergabe ein.

Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten (Name, E-Mail-Adresse, IP-Adresse) von Life Challenge Fehmarn e.V. zum Zweck der Bearbeitung unserer Aufnahmedokumente gespeichert und verarbeitet werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzinformation.

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