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Krankenkasse
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Aktuell in der stat. Entgiftung
Ja
Nein
Beziehungsstatus
verheiratet
ledig
anderes
Fragen zu deinem Suchtverlauf
1. Aktuelles Konsumverhalten
Ich bin clean
Ich werde substituiert
Selbstentzug
Ich werde substituiert
Ich plane einen klinischen Entzug
Ich konsumiere aktuell
2. Welche Suchtmittel hast du konsumiert? Hauptsubstanzen bitte unterstreichen.
Alkohol
Nikotin
Ecstasy
Spice
Crystal
Kokain, Crack
Heroin, Opium
Amphetamine
LSD, Meskalin
Ketamin
Haschisch, Marihuana
Codein, Morphium, Fentanyl, Oxygesic
Methadon / Polamidon / Subutex
Schnüffelstoffe
Spielsucht (Automaten, Computer etc.)
Sonstige
3. Hast du bereits einen klinischen Drogenentzug absolviert?
Nein
Ja
Bereits wieviel mal?
Zuletzt
In welcher Einrichtung?
4. Hast du schon in der Vergangenheit an einer Psycho-/und oder Suchttherapie teilgenommen?
Nein
Ja
Bereits wieviel mal?
Zuletzt
In welcher Einrichtung?
Bereits wieviel mal?
Zuletzt
In welcher Einrichtung?
Therapievorbereitung
3. Wirst du von einer Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe begleitet?
Nein
Ja, von
Name, Adresse, Telefonnummer
4. Was erwartest du von einer Suchtklinik mit einer christlichen Ausrichtung?
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