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Bewerberfragebogen für einen Therapieplatz

Angaben zu deiner Person

Aktuelle Adresse

Aktuell in der stat. Entgiftung

Fragen zu deinem Suchtverlauf

1. Aktuelles Konsumverhalten
2. Welche Suchtmittel hast du konsumiert?
3. Hast du bereits einen klinischen Drogenentzug absolviert?
4. Hast du schon in der Vergangenheit an einer Psycho-/und oder Suchttherapie teilgenommen?

Therapievorbereitung

1. Wirst du von einer Beratungsstelle oder Selbsthilfegruppe begleitet?

Finanzielle Situation

1. Wurde der Antrag auf Kostenübernahme bereits gestellt?
2. Beziehst du aktuell Leistungen? Welche?

Fragen zu deiner gesundheitlichen Situation

1. Allgemeine Angaben

2. Medizinischer Verlauf

Ist der Impfstatus aktuell (Tetanus, etc.)?
Sind Infektionskrankheiten bekannt?
Wurdest du in den letzte 12 Monaten auf einer Intensivstation behandelt?
Leidest du zurzeit an einer akuten körperlichen Krankheit / Verletzung?
Leidest du unter Krankheiten in einem der folgenden Bereiche?
Bist/ warst du aktuell in ärztlicher Behandlung?
Folgende Behandlung ist noch nicht abgeschlossen:
Fragen zu deiner psychischen Verfassung (Zutreffendes ankreuzen)
Hast du jemals versucht, dir das Leben zu nehmen?
Ich bin aktuell in psychiatrischer Behandlung
Bekommst du aktuell Medikamente verordnet?
Ich kann ärztliche Unterlagen von bisherigen Behandlungen zuschicken

Anlage

z.B. Suchtlebenslauf (nur .pdf und .jpg – max. 2 MB pro Datei)

Schweigepflichtentbindung

Hiermit entbinde ich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie alle im Rahmen meiner Behandlung und Betreuung beteiligten Personen/Institutionen der Einrichtung Life Challenge Fehmarn e.V. von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht. 

Die Entbindung ist auf die für das Bewerbungs- und Behandlungsverfahren erforderlichen Informationen und Unterlagen begrenzt.

Zweck der Schweigepflichtentbindung:
Informationsaustausch zur Klärung, Aufnahme und Durchführung der Suchtbehandlung sowie ggf. für Betreuung und Nachsorge.
Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.